O endometrioma ovariano, frequentemente chamado de “cisto de chocolate”, é uma das formas mais comuns de apresentação da endometriose ovariana. Essa condição não apenas afeta a qualidade de vida das mulheres, mas também tem impactos diretos na fertilidade e na saúde ginecológica em longo prazo.
Neste artigo, vamos abordar de forma detalhada e baseada nas evidências mais recentes:
– O que é o endometrioma ovariano.
– Principais sintomas.
– Como é feito o diagnóstico, com ênfase nos métodos recomendados por sociedades médicas internacionais.
– Quais as opções de tratamento, incluindo quando a cirurgia é indicada.
– Como o endometrioma impacta a reserva ovariana.
– Estratégias para preservação da fertilidade.
– Medidas para reduzir o risco de recidiva.
O que é o endometrioma ovariano?
O endometrioma é um tipo específico de cisto ovariano, que se forma quando o tecido semelhante ao endométrio (tecido que reveste o útero) se implanta dentro do ovário e passa a sangrar ciclicamente, formando um conteúdo denso, escuro e espesso.
Esse conteúdo dá ao cisto a coloração marrom característica, por isso o apelido popular de “cisto de chocolate”.
Os endometriomas estão presentes em cerca de 17% a 44% das mulheres com endometriose, segundo dados de 2022 da European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE).
Além de causarem dor, os endometriomas podem prejudicar a função ovariana, diminuir a reserva de óvulos e afetar as chances de gravidez.
Principais sintomas do endometrioma
Os sintomas de um endometrioma podem variar muito. Algumas mulheres permanecem assintomáticas mesmo com cistos grandes. Outras, com cistos pequenos, relatam dores incapacitantes. Nestes casos, devemos nos atentar para a possibilidade de presença de endometriose em outras regiões, uma vez que o endometrioma, quando da presença de sintomas exuberantes, é um marcador de doença mais avançada.
Os sintomas mais comuns incluem:
– Dor pélvica crônica.
– Cólica menstrual intensa (dismenorreia).
– Dor durante a relação sexual (dispareunia de profundidade).
– Sensação de inchaço ou pressão abdominal.
– Dificuldade para engravidar (infertilidade).
Importante: A intensidade dos sintomas não está diretamente relacionada ao tamanho do cisto.
Diagnóstico do endometrioma: o que dizem os protocolos mais recentes?
Abordagem inicial: história clínica e exame físico
O primeiro passo é sempre uma avaliação clínica detalhada. O ginecologista especializado em endometriose irá investigar:
– Padrão da dor
– Duração dos sintomas
– História menstrual
– Tentativas de gravidezes anteriores
Durante o exame físico, pode-se notar dor à palpação pélvica ou presença de massas anexiais.
O papel da ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal
O exame de escolha para diagnóstico de endometrioma, de acordo com a ESHRE e com o consenso International Deep Endometriosis Analysis (IDEA Group), é a ultrassonografia transvaginal especializada. Entretanto, para este tipo específico de doença, a ultrassonografia transvaginal com dopplerfluxometria colorida pode chamar a atenção para sua presença, alertando o médico a procurar outros locais de doença.
Características típicas do endometrioma na ultrassonografia:
– Conteúdo homogêneo, de baixa ecogenicidade (“padrão vidro fosco”).
– Ausência de septos sólidos ou nódulos papilares.
– Paredes finas, sem vascularização interna significativa no Doppler.
Esse exame deve ser realizado por profissionais com experiência em endometriose, pois a acurácia depende muito do operador.
Quando a ressonância magnética é indicada?
A ressonância magnética da pelve é indicada nos seguintes cenários:
– Avaliação de extensão da endometriose profunda.
– Dúvidas diagnósticas após a ultrassonografia.
– Planejamento cirúrgico mais complexo.
A ressonância oferece excelente definição anatômica e pode identificar lesões associadas, como acometimento de ligamentos uterossacros, septo retovaginal ou parede intestinal.
CA-125: por que não é mais usado na prática clínica?
Antigamente, o CA-125 era solicitado como marcador auxiliar no diagnóstico de endometriose. No entanto, as principais diretrizes internacionais (ESHRE 2022 e ASRM 2023) contraindicam o uso de CA-125 para esse fim, por sua baixa especificidade e sensibilidade.
O CA-125 pode estar elevado em várias outras condições, como miomas, infecções pélvicas, gravidez, doenças malignas e até mesmo durante o período menstrual.
Atualmente, o diagnóstico de endometrioma é baseado principalmente em achados clínicos e de imagem.
Endometrioma e fertilidade: entendendo o impacto na reserva ovariana
O endometrioma afeta diretamente a função ovariana por vários mecanismos:
Mecanismos de impacto:
- Inflamação crônica intra-ovárica, levando a estresse oxidativo.
- Produção de citocinas inflamatórias, que afetam o microambiente folicular.
- Redução da reserva ovariana, evidenciada por níveis mais baixos de hormônio antimülleriano (AMH) em mulheres com endometrioma.
- Dano ao estroma ovariano, que pode ser agravado pela cirurgia.
Diversos estudos demonstram que mulheres com endometrioma possuem menor resposta ovariana em ciclos de estimulação hormonal para reprodução assistida, especialmente se já foram submetidas à cistectomia prévia.
Quando indicar a cirurgia para endometrioma?
A decisão cirúrgica deve ser individualizada e baseada em critérios clínicos bem definidos.
A cirurgia pode ser considerada quando:
– O endometrioma tem mais de 4 cm e está crescendo progressivamente.
– A paciente apresenta dor refratária ao tratamento clínico.
– Existe suspeita de malignidade (rara, mas deve ser considerada).
– Antes de iniciar tratamento para infertilidade, em casos selecionados, principalmente se houver acesso limitado aos folículos ovarianos na punção.
Riscos da Cirurgia:
A cistectomia (remoção do cisto) é eficaz para aliviar sintomas, mas pode levar a:
– Perda de tecido ovariano saudável.
– Redução da reserva ovariana pós-operatória, com queda nos níveis de AMH.
– Formação de aderências, se a cirurgia não for realizada por equipe especializada.
Por isso, a cirurgia para endometrioma deve ser feita apenas por cirurgiões com experiência em endometriose.
Abordagem multidisciplinar: por que isso faz toda diferença?
O tratamento ideal do endometrioma deve envolver uma equipe composta por:
– Ginecologista especializado em endometriose.
– Radiologista com experiência em mapeamento de endometriose.
– Especialista em reprodução assistida (quando houver desejo reprodutivo).
– Fisioterapeuta pélvica (para controle da dor e reabilitação muscular).
– Psicólogo especializado em saúde da mulher.
Essa abordagem integrada aumenta as chances de sucesso terapêutico e reduz os riscos de complicações e recidivas.
Estratégias para preservação da fertilidade
Para mulheres jovens ou com planos futuros de gravidez, as opções de preservação da fertilidade incluem:
– Congelamento de óvulos antes da cirurgia.
– Congelamento de embriões, caso a paciente já tenha parceiro.
– Acompanhamento rigoroso da reserva ovariana através de dosagem de AMH e contagem de folículos antrais.
Essa conduta é especialmente importante em casos de endometriomas bilaterais ou em pacientes com histórico familiar de menopausa precoce.
Tratamento clínico: opções para controle dos sintomas e prevenção de recidiva
Após a cirurgia, ou quando a paciente opta por tratamento conservador, o controle hormonal é essencial para reduzir a chance de recidiva.
Opções medicamentosas:
– Anticoncepcionais hormonais combinados de uso contínuo.
– Progestagênios isolados (ex: dienogeste).
– Análogos de GnRH, para casos refratários ou de difícil controle.
A escolha da medicação deve considerar tolerabilidade, efeitos colaterais e planejamento reprodutivo.
Segundo estudos recentes, o uso de dienogeste após cirurgia pode reduzir significativamente o risco de recidiva de endometrioma.
Pós-operatório: como reduzir o risco de recidiva?
Além da terapia hormonal, outras medidas podem ajudar a prevenir o retorno dos sintomas:
– Fisioterapia Pélvica, com foco em mobilização de cicatrizes e relaxamento miofascial.
– Acompanhamento clínico e ultrassonográfico regular.
– Controle de fatores pró-inflamatórios, como dieta e manejo do estresse.
– Suplementação antioxidante, que vem sendo estudada como terapia adjuvante.
Como tomar a melhor decisão sobre o tratamento do endometrioma ovariano?
O tratamento do endometrioma ovariano precisa ser personalizado, considerando a fase de vida da paciente, o desejo de gravidez, a intensidade dos sintomas e a extensão da doença.
Se você recebeu o diagnóstico de endometrioma, procure sempre centros especializados, que sigam as diretrizes internacionais de manejo da endometriose.
Decisões sobre cirurgia, congelamento de óvulos e tratamento clínico não devem ser tomadas isoladamente, mas sim dentro de um plano terapêutico com foco no bem-estar global da mulher.
Leia tmabém em nosso blog para pacientes sobre mitos e verdades sobre a endometriose.
