Tratamento medicamentoso

A pílula foi o primeiro tratamento clínico usado para mulheres com endometriose. Era o chamado estado de pseudo-gravidez. Usavam-se altas doses de anticoncepcional visando a atrofia dos implantes. Hoje, não utilizamos mais altas doses, mas sim, a dose usual utilizada para contracepção. Existem inúmeras disponíveis no mercado, a mais utilizada é a chamada combinada, ou seja, contem estrogênio e progesterona. O anticoncepcional pode ser de média ou baixa dosagem, dependendo de cada paciente. O uso, preferencialmente, deve ser contínuo, ou seja, emenda-se uma cartela na outra, fazendo com que a paciente deixe de menstruar. Seu uso é restrito a casos de endometriose leve e o uso deve ser constante até que haja desejo de gestação.

Também foi um dos primeiros tratamentos para endometriose. O uso constante deste hormônio leva á atrofia dos implantes. Pode-se usar via oral ou a injetável trimestral. Dentre os principais efeitos colaterais destacam-se o ganho de peso e a depressão. Da mesma forma que a pílula seu uso é constante até o desejo de gestação. Dienogeste (Allurene), esta progesterona foi produzida exclusivamente para o tratamento da endometriose. Entretanto, ainda não dispomos de estudos que mostrem que ela seja superior as outras já existentes. Seu uso pode ser indicado nas mulheres que começam a utilizar o anticoncepcional e não melhoram das dores.

Esta medicação já não é mais utilizada de forma rotineira. Foi muito usada no século passado e seu efeito na melhora da dor era importante. Entretanto, por ser derivado da testosterona os efeitos colaterais eram desagradáveis. Aumento de pilificação, alteração de voz, diminuição das mamas, aumento de gordura na região abdominal e queda de cabelo. Hoje utilizamos em casos selecionados e sempre, em baixas doses.

Da mesma forma que o danazol, a gestrinona só é utilizada em situações especiais.

Dispositivo intra-uterino liberador de progesterona (DIU). Este dispositivo é colocado dentro do útero e libera gradualmente a progesterona. Este hormônio leva à atrofia do endométrio, ele literalmente “seca” o efeito é semelhante nos implantes de endometriose. Depois de colocado continua ativo por três anos. Este tratamento não serve para as mulheres que tem, ou tiveram o endometrioma( cisto de ovário), já que mesmo com este DIU a mulher continua a menstruar, e quando isto acontece o cisto pode aumentar. O DIU habitual, aquele antigo de cobre, não deve ser utilizado em mulheres com endometriose.

Esta medicação, formulada nos anos 80 do século passado, é, sem dúvida a mais utilizada nos dias de hoje para o tratamento da endometriose. Os análogos atuam sobre a hipófise, bloqueando a ação do GnRH. Sem a ação do GnRH a hipófise deixa de produzir os hormônios LH e FSH, necessários para que os ovários produzam estrogênio. Com esta medicação os ovários deixam de funcionar e a mulher passa a viver em um estado de hipoestrogenismo absoluto, como se estivesse na pós menopausa! Além da ação sobre a hipófise os análogos do GnRH também tem ação direta sobre os implantes de endometriose, fazendo com que eles atrofiem! Como com qualquer droga temos um preço a pagar pelos benefícios do análogo. Os efeitos colaterais! Com esta medicação a paciente vai experimentar a pós-menopausa. Fogachos (calores), alterações emocionais, ressecamento vaginal, alterações no colesterol e principalmente diminuição da massa óssea! Entretanto, conhecendo melhor a resposta dos diversos órgãos do corpo a este hormônio podemos utilizar uma medicação com ação estrogênica, como na reposição hormonal na pós-menopausa, para diminuir os efeitos colaterais e impedir a perda de massa óssea. É a chamada terapia de adição hormonal. Após um mês do uso do análogo prescrevemos estrogênios e este é administrado até 30 dias após a última aplicação! Pode parecer um contra-senso dar estrogênio se o que queremos e deixar a mulher sem o hormônio! Os tecidos do corpo respondem a doses diferentes de estrógeno por isso, podemos receitar um pouco de hormônio sem prejudicar o tratamento da endometriose.

Existem diversos tipos de análogos do GnRH. Pode ser administrado via nasal (spray), intra-muscular ou subcutâneo. A aplicação pode ser diária, caso do spray nasal, mensal ou trimestral quando utilizamos a via intra-muscular ou subcutânea.

A medicação não deve ser utilizada por mais de seis meses, já que os efeitos colaterais são importantes. A secretaria de saúde fornece a medicação em casos de doença comprovada! (laudo de biópsia) A principal indicação dos análogos do GnRH é no pós operatório de mulheres que foram operadas de endometriose avançada.

Esta é a mais nova droga usada para o tratamento da endometriose. As células de endométrio e de endometriose possuem a capacidade de fabricar seu próprio estrogênio! Elas possuem uma enzima chamada aromatase. Esta enzima transforma outros hormônios, fabricados pela glândula supra-renal, em estrogênio! Então, em alguns casos mesmo com o bloqueio da produção de estrogênios pelos ovários a endometriose consegue sobreviver! Os inibidores da aromatase bloqueiam esta enzima! Vem sendo utilizada em conjunto com o análogo do GnRH e parece que os resultados são promissores! A droga é usada via oral e usada por seis meses.

Nosso serviço, na UNIFESP, em conjunto com a Universidade Federal do Maranhão avaliou o efeito da unha-de-gato na endometriose em ratas. O resultado foi animador! Já estamos utilizando a medicação em mulheres com a doença e os resultados são surpreendentes! Estamos trabalhando também com terapia gênica. Colocamos alguns genes dentro de vetores e observamos, em cultura de células, que isso pode ajudar a tratar a doença. Mas, isso é conversa para o futuro!

O tratamento clínico pode ser utilizado previamente à indicação da laparoscopia, exceto quando estamos frente a um endometrioma de ovário. Neste caso a cirurgia deve ser indicada, pois, as medicações não são eficazes para esta manifestação da doença!

Em todos os outros casos podemos evitar a cirurgia com alguma das drogas mencionadas acima. A cirurgia é reservada para aquelas mulheres que não tem alívio da dor após seis meses de tratamento medicamentoso.

IMPORTANTE: Apesar de o tratamento clínico ser efetivo em uma parte das mulheres, e termos a disposição inúmeras drogas para este fim, quando não há melhora significativa da qualidade de vida após 6-8 meses de tratamento clínico a cirurgia deve ser indicada!!! Não devemos evitar a cirurgia a qualquer custo em prejuízo do bem-estar das pacientes!